USG Ślinianek

 

Ślinianki to gruczoły wydzielające ślinę, która spełnia wiele istotnych funkcji: ułatwia żucie, połykanie pokarmu i odczuwanie smaków, usprawnia artykulację i oczyszcza jamę ustną. Wydzielanie jej zachodzi stale, przy czym obniżone jest w czasie snu. Wzrost aktywności wydzielniczej ślinianek po zadziałaniu bodźców pokarmowych ma charakter odruchowy i wiąże się z aktywnością odpowiednich receptorów w błonie śluzowej jamy ustnej i gardła.

Standardowej ocenie ultrasonograficznej podlegają ślinianki podżuchwowe i przyuszne, gdy występują:

• ból i powiększenie obwodu szyi
• wyczuwalne guzki
• suchość w jamie ustnej
• trudność w przełykaniu śliny
• ostre i przewlekłe procesy zapalne
• ból okolicy uszu

Spadek wydzielania śliny prowadzi do pojawienia się uczucia suchości w jamie ustnej, czyli tzw. kserostomii. Dolegliwość ta może kutkować zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej, pieczeniem jamy ustnej, próchnicą zębów, utrudnionym żuciem i połykaniem pokarmów oraz  zaburzeniami mowy. Przyczyn suchości w jamie ustnej jest bardzo wiele, począwszy od odwodnienia, poprzez zaburzenia przekaźnictwa neurohormonalnego, przyjmowane leki, a skończywszy na uszkodzeniu gruczołów ślinowych. Ta ostatnia grupa stanowi bardzo różnicowany zbiór, w którym diagnostyka USG może odegrać istotną rolę. Dysfunkcja ślinianek może nastąpić w wyniku:

1. hipogenezji ślinianek
2. radioterapii okolicy głowy i szyi
3. chorób autoimmunologicznych (zespół Sjögrena, choroba Mikulicza-Radeckiego, toczeń trzewny, RZS
4. infekcji wirusowych (paramyksowirus, cytomegalo¬wirus, HIV, wirusy hepatotropowe)
5. bakteryjnego zapalenia (Staphy¬lococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli
6. kamicy ślinianek

Ocenione zostają wówczas wielkość, echogeniczność i ukrwienie gruczołu oraz współistniejące w ich obrębie patologie. Najczęstszymi mianami obserwowanymi w śliniankach są ostre i przewlekłe zapalenia, kamica, choroby autoimmunologiczne i rzadziej guzy.

Choroby zapalne

Główną symptomem związanym z toczącym się procesem zapalnym jest ból. W ostrym zapaleniu jest on dużo silniejszy, natomiast w przewlekłym utrzymuje się względnie na tym samym poziomie przez dłuższy czas. Dodatkowo pojawia się obrzęk w okolicy policzka, ucha lub żuchwy, a skóra w tym miejscu może być napięta, czerwona i nadmiernie ocieplona. Mogą wystąpić problemy z połykaniem pokarmów, suchość w jamie, niekiedy wymioty. Najczęstszą przyczyną zapaleń są wirusy, w związku z tym współwystępują typowe objawy grypopodobne, takie jak gorączka, dreszcze, apatyczność, senność, brak apetytu, bóle mięśni.

Ostre zapalenia ślinianek występują zwykle jednostronnie i mogą przebiegać z tworzeniem się ropni, natomiast przewlekłe zapalenia są na ogół obustronne, a w ich przebiegu nigdy się ich nie obserwuje. Ponadto, może dołączyć się ból całej szyi w związku z powiększającymi się węzłami chłonnymi, które mają za zadanie opanować lokalny proces chorobowy.

Świnka, czyli nagminne zapalenie ślinianek przyusznych, jest chorobą wirusową. Dotyczy najczęściej dzieci, choć zachorowania wśród dorosłych również się zdarzają. Najczęściej występuje powiększenie obu przyusznic oraz gorączka. Inne objawy świnki to: ból głowy, zmęczenie, utratę wagi, ból przy przeżuwaniu i połykaniu. Do samego rozpoznania świnki diagnostyka usg nie jest konieczna, jednak jest bardzo przydatna w diagnostyce groźnych powikłań, które mogą być jej konsekwencją. W ich przebiegu stan zapalny może rozwinąć się w odległych narządach i wywołać zapalenie sutka, jąder, trzustki itp.

Bakteryjne zapalenie ślinianek najczęściej jest wywoływane przez mieszaną florę pochodzącą z jamy ustnej i obejmuje gronkowce, paciorkowce oraz Escherichia coli. Czynnikiem sprzyjającym bakteryjnemu zapaleniu jest kamica. Nieleczone bakteryjne zapalenie może przekształcić się w ropne zapalenie i ropień ślinianki.

Kamica ślinianek

Jest chorobą, w przebiegu której dochodzi do powstania kamieni, złożonych z fosforanów lub węglanu wapnia. Najczęstszym miejscem występowania jest przewód ślinianki podżuchwowej. Jest to druga co do częstości po śwince choroba ślinianek.

Kamienie zazwyczaj są liczne i drobne, choć mogą pojawiać się pojedyncze większe złogi. Częściej tworzą się w przewodach wyprowadzających niż miąższu ślinianek. Dotyczy znacznie częściej mężczyzn i jest raczej domeną dorosłych, a dzieci chorują bardzo rzadko.

Istnieją czynniki predysponujące do rozwoju kamicy, takie jak np. wady i dysfunkcje przewodów odprowadzających, które powoduje zastój śliny. Mogą pojawić się stany, w których dochodzi do zaburzenia składu samej śliny (np. zwiększone stężenie wapnia czy zaburzenia pH spowodowane infekcją w jamie ustnej). Przyczyną kamicy może być również odwodnienie, przewlekłe choroby zapalne gruczołów linowych, zespół Sjögrena. Najczęściej jednak bezpośrednia przyczyna kamicy ślinianek nie jest znana.

Obecność kamieni w przewodach wyprowadzających powoduje zastój śliny co doprowadza do obrzęku i powstania stanu zapalnego, który z kolei powoduje znaczne dolegliwości bólowe. Wydzielanie śliny jest stymulowane nie tylko przez jedzenie, ale i samo oglądanie lub myślenie o nim. Dlatego też w takich okolicznościach ból i obrzęk ulegają znacznemu nasileniu, ustępując po posiłku.

Zespół Sjögrena

Jest chorobą autoimmunologiczną objawiającą się suchością oka i jamy ustnej, składającymi się na tzw. zespół suchości (kserostomia i kseroftalmia). Można wyróżnić dwie postaci: pierwotny, dotyczący wyłącznie gruczoły ślinowe, oraz wtórny, z towarzyszącymi innymi  chorzeniami autoimmunologicznymi, tj. RZS, toczniem układowym rumieniowym czy twardziną układową. Rozpoznanie choroby opiera się na specjalnych kryteriach klasyfikacyjnych. Ostatnie prace wskazują, że obiecującą metodą w diagnostyce choroby jest badanie ultrasonograficzne ślinianek podżuchwowych i przyusznych, a najcenniejszym diagnostycznie kryterium w rozpoznawaniu zespołu Sjögrena jest niejednorodność miąższu gruczołów.

Kolejnym etapem w badaniach USG ślinianek było wprowadzenie badania dopplerowskiego. U pacjentów z potwierdzonym zespołem Sjögrena, u których w USG stwierdzono niejednorodny miąższ ślinianek, wykazano zwiększone unaczynienie, w odróżnieniu od pacjentów z zespołem Sjögrena z prawidłowym obrazem ślinianek oraz od osób zdrowych. Od kilku lat zmaga się z chorobą światowej klasy tenisistka Venus Williams.

Guzy ślinianek

Gruczoły ślinowe mogą stać się źródłem dla różnorodnych zmian nowotworowych. Większość rozwija się w 5-7 dekadzie życia z taką samą częstotliwością u obu płci. W śliniance przyusznej 70–80% nowotworów to zmiany łagodne, w podżuchwowej ponad połowa jest złośliwa. Niepokojącymi objawami skłaniającymi do wykonania badania usg mogą być:

• guzek/guz w okolicy ślinianek, ucha, szczęki, żuchwy
• trudności z połykaniem.
• sączenie się płynu z ucha.
• trudności z otwieraniem szeroko ust,
• osłabienie mięśni twarzy, a niekiedy również brak czucia w twarzy.
• ból twarzy, który nie mija.

W badaniu usg wyczuwalnego guza zawsze należy wykluczyć wszelkie ultrasonograficzne objawy złośliwości, takie jak niejednorodne ognisko o zmiennej echogeniczności, nieostro odgraniczone od otoczenia, przepływy naczyniowe w Color Doppler, zwapnienia, krwawienia itd.

 

USG Doppler

Niewątpliwie, najczęstszą chorobą przewlekłą naczyń tętniczych jest miażdżyca (arterioskleroza). Proces miażdżycowy, w mniejszym bądź większym stopniu, dotyka każdego dorosłego. Tworzenie się blaszki miażdżycowej w świetle naczynia trwa powoli i podstępnie, przez wiele lat nie dając objawów. W krajach wysokorozwiniętych jego dynamika jest ściśle związana ze stylem życia. Największy wpływ ma palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, stres, szybkie tempo życia oraz szeroko pojęte błędy dietetyczne.Wszystkie wymienione czynniki powodują wzrost krzepliwości krwi, nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi, obniżają poziom „dobrego cholesterolu” i podwyższają stężenie „złego cholesterolu”. Przyczynia się to do szybkiego rozwoju blaszki miażdżycowej i zwężenia światła naczynia, a w konsekwencji do zmniejszenia przepływu krwi i niedokrwienia. Klinicznie objawia się to udarem mózgu, zawałem mięśnia sercowego, chorobą wieńcową czy chromaniem przestankowym (ból nóg podczas chodzenia, związany z niedokrwieniem i ustępujący po krótkim odpoczynku). Ponadto, blaszka miażdżycowa może powodować ostre stany na skutek oderwania się jej fragmentu z prądem krwi i zatkania tętnicy o mniejszej średnicy.

Początkowo zmiany są subtelne, rozwijają się bowiem w samej ścianie tętnicy, a konkretniej w śródbłonku i błonie środkowej. Na skutek uszkodzenia naczynia dochodzi do nadmiernej, zapalno-proliferacyjnej odpowiedzi. Czynniki, które uszkadzają śródbłonek to: stres oksydacyjny jako efekt nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i hipercholesterolemii, podwyższony poziom wolnych rodników, toksyny uwalniane podczas palenia tytoniu. Ultrasonografia dopplerowska stała się bardzo efektywnym narzędziem do oceny światła i ściany naczynia. Dokonuje się oceny i grubości kompleksu śródbłonek-błona środkowa (intima-media thickness, IMT) na długo przed pojawieniem się jakichkolwiek objawów. Badanie wykonuje się w obrębie tętnicy szyjnej wspólnej (CCA). Pogrubienie kompleksu IM powyżej wartości 0,9 mm może sugerować wczesne stadium miażdżycy.

 

Kolejnym etapem w rozwoju miażdżycy jest odkładanie się płytki miażdżycowej, „rosnącej” do światła naczynia, w różnym stopniu je zwężając. Badanie blaszki miażdżycowej w usg dostarcza dużej ilości informacji zarówno na temat jej wyglądu jak i zaburzeń przepływu, jakie może ewentualnie powodować. Oceniając stabilność blaszki miażdżycowej wykorzystuje się pewne cechy morfologiczne. Wieloletnie analizy dowiodły, że na stabilność blaszki miażdżycowej ma wpływ m.in. jej budowa. Stabilna blaszka miażdżycowa, czyli taka, która charakteryzuje się niskim prawdopodobieństwem pęknięcia posiada w swoim składzie mało substancji lipidowych i jest pokryta grubą otoczką włóknistą. Stanowi ona małe ryzyko powstania zatoru. Z kolei bogatotłuszczowy rdzeń i cienka „czapeczka” włóknista sprzyjają powstawaniu pęknięć i krwotoków do blaszki. Tym samym ryzyko oderwania się materiału zatorowego wraz z prądem krwi wzrasta. Istotnym jest wczesne rozpoznanie blaszek miażdżycowych i rzetelna ocena dynamiki procesu miażdżycowego, gdyż leczenie w obu przypadkach znacząco się różni. W niezliczonej ilości publikacji medycznych udowodniono mocną pozycję badania USG Doppler w diagnostyce naczyń.

Proces miażdżycowy rozwija się latami, w różnym stopniu, w różnych tętnicach. Powiększające się blaszki miażdżycowe coraz bardziej zwężają naczynie, które doprowadza krew do ważnych organów. Najistotniejsza jest odpowiedź na pytanie, jak dużo krwi płynie za zwężeniem. Sama blaszka i zwężenie nie jest aż tak istotne, jeśli nie powoduje istotnych zaburzeń hemodynamicznych lub nie stanowi zagrożenia zatorowego. Objawy, jakie mogą się pojawić zależą od miejsca, którego dotyczy naczynie zmienione miażdżycowo. Zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych są odpowiedzialne za powstawanie przemijającego ataku niedokrwienia (TIA – transient ischemic attack). Charakteryzuje się nagłym początkiem oraz samoistnie ustępuje w ciągu 24 godzin. Jeśli objawy nie wycofują się całkowicie lub napad trwa dłużej, określa się go udarem mózgu. Objawy TIA zależą od obszaru mózgu, który ulega niedokrwieniu, najczęściej pojawiają się zaburzenia mowy i osłabienie mięśni jednej połowy twarzy, niedowładem kończyny, a także zaniewidzenie na jedno oko. W kończynach dolnych symptomy pojawiają się dopiero przy znacznym wysiłku fizycznym, gdy mięśnie potrzebują więcej tlenu i substancji odżywczych a zwężone naczynie nie nadąża z ich dostarczaniem. Pojawia się ból, który nagle ustępuje po odpoczynku (chromanie przestankowe). Z rozwojem miażdżycy ból pojawia się przy coraz mniejszym wysiłku, aż w końcu jest ciągły i w spoczynku.

Innym ważnym schorzeniem wynikającym z nieprawidłowości w obrębie ściany naczyń są tętniaki. To workowate poszerzenia światła tętnicy (rzadziej żyły) na skutek osłabienia jednej z warstw tworzącej ścianę. Przyczyną takiego zjawiska może być wspomniana wcześniej miażdżyca. Na skutek ciśnienia przepływającej krwi tworzy się uwypuklenie w miejscu zmniejszonego oporu i powstanie tętniaka. Często tworzenie się tętniaka to proces wieloczynnikowy, gdzie dodatkowo mogą współistnieć nieprawidłowości rozwojowe i stany zapalne w naczyniach. Tętniaki teoretycznie mogą dotyczyć każdego naczynia, jednak najważniejsze miejsca to tętnice mózgu, aorta, tętnice nerkowe, biodrowe i kończyn dolnych. Tętniak nie musi być objawowy, jednak stanowi poważne zagrożenie dla życia i zdrowia, kiedy się powiększa i/lub rozwarstwia się (grozi pęknięciem). Wobec tego istotne jest jego regularne monitorowanie i ocena przyrostu np. rocznego, aby w odpowiednim czasie wdrożyć interwencję chirurgiczną.

przekrój poprzeczny

Żyły

Zakrzepica żylna polega na tworzeniu się zakrzepów w głębokich naczyniach żylnych, najczęściej łydek. Często powstałe zakrzepy mogą wędrować z prądem krwi ku górze
w kierunku żył udowych i biodrowych. Bardzo niekorzystną manifestacją zakrzepicy żył głębokich jest dotarcie zakrzepów do naczyń płucnych i wywołanie groźnej zatorowości płucnej. Objawami zakrzepicy żył kończyn dolnych może być:

• ból łydki podczas chodzenia i jej obrzęk
• ból podczas ucisku kończyny, również w spoczynku
• wzmożone ucieplenie
• widoczne poszerzenie żył powierzchownych
• Niekiedy stany pod/gorączkowe

Hipoteza dotycząca powstawania zakrzepów została wysunięta w XIXw. przez Virchowa w postaci triady pewnych warunków: spowolnienie przepływu krwi, nadmierna krzepliwość i uraz naczynia. Wobec tego wszystkie okoliczności, w których będą spełnione wymienione czynniki, będą sprzyjać zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej. W życiu codziennym najczęściej dotyczą osób unieruchomionych (w opatrunkach gipsowych, długo leżących po zabiegach, podczas długich podróży autem i samolotem – powyżej 7 godzin). Ponadto czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zakrzepicy jest starszy wiek, palenie tytoniu, otyłość, siedzący tryb życia, praca stojąca, brak aktywności fizycznej, doustne środki antykoncepcyjne, niedowład kończyny, choroba nowotworowa i wiele innych.

Zaleganie skrzeplin w żyłach może powodować niszczenie zastawek żylnych i w konsekwencji niewydolności żylnej. Krew nie jest pompowana przez mięśnie w jednym kierunku do sercowym, który zapewniają zastawki w żyłach. Pojawia się refluks, czyli przepływ wsteczny, zgodnie z grawitacją ku dołowi. Krew z układu głębokiego żył przepływa nieprawidłowo do systemu żył powierzchownych. Pojawiają się wówczas żylaki, czyli poszerzone naczynia o krętym przebiegu. Głównie stanowią problem estetyczny. Mogą natomiast nierzadko powodować stany zapalne w obrębie łydek, obrzęk i owrzodzenia skóry.